郑州配资公司保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入

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糖尿病是冠心病最重要的危险因素和并疾病之一。近年来，新型降糖药物胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA，如利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i，如恩格列净、达格列净和卡格列净）被证实对2型糖尿病患者有明确的心血管获益，能进一步降低心血管事件风险。目前GLP-1 RA和SGLT2i在我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）合并2型糖尿病患者中的应用仍存在使用不足和不规范等诸多问题，因此需要规范化的理论指导和管理流程。

1 、冠心病患者中2型糖尿病的筛查和诊断要点（1）应对所有冠心病患者进行2型糖尿病筛查和评估。（2）糖尿病筛查指标建议首选空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c），如二者还不能确诊，则考虑进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。1.1 筛查时机无论是否有糖尿病典型症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降），都应该对所有冠心病患者（包括ACS患者入院时、门诊就诊时、PCI围术期）进行糖尿病筛查，明确血糖水平和2型糖尿病病史。1.2 筛查指标建议在对冠心病患者进行2型糖尿病筛查时，首选空腹血糖和HbA1c作为检测指标。若空腹血糖和HbA1c异常不能确诊，则进一步行OGTT以明确诊断。1.3 诊断标准

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根据中国2型糖尿病防治指南（2020年版），糖尿病的诊断标准为：典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降）合并随机血糖≥11.1 mmol/L；或空腹血糖≥7.0 mmol/L；或OGTT 2h血糖≥11.1mmol/L；或HbA1c≥6.5%；无糖尿病典型症状者，需改日复查确认。2 、冠心病合并2型糖尿病患者的心血管综合风险管理2.1  生活方式调整要点生活方式调整是冠心病合并2型糖尿病患者心血管综合风险管理的基础，建议所有冠心病合并2型糖尿病患者改善生活方式并长期坚持，包括减重、膳食管理、运动管理和控烟等。2.1.1  减重根据我国的评判标准，体重指数（body mass index，BMI)24.0~27.9 kg/m为超重，≥28.0 kg/m?为肥胖。腹型肥胖的诊断标准为：腰围男性≥90cm,女性≥85cm”。所有伴超重或肥胖的患者均应考虑减重并长期坚持，将BMI 维持在20.0~<24.0 kg/m,体重正常者则需避免治疗过程中体重增加。减重的主要方法包括：控制总热量摄入、坚持平衡膳食、适量运动以及作息规律等。

2.1.2  膳食管理总热量摄入应控制在25~30 kcalkg体重。营养应均衡，蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入量分别占总热量的15%~20%、<30%、45%~60%。保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入，推荐膳食纤维摄入量为25~30g/d或10~14g/1000 kcal。钠盐摄入量不高于6gd，高血压、心力衰竭患者需更严格控制。

2.1.3  运动管理2.1.4  控烟2.2  血糖管理目标要点（1）对于合并2型糖尿病的CCS患者，合理的HbA1c控制目标为<7%，可根据患者的病程进展和病情变化及时调整HbA1c控制目标。（2）对于合并2型糖尿病的ACS或PCI围术期患者，血糖管理目标需个体化，在降低血糖的同时应避免低血糖。2.3  降糖药物对2型糖尿病患者心血管结局的影响要点（1）具有明确心血管获益的降糖药物：  部分GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）以及部分SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）。（2）具有潜在心血管获益的降糖药物：  二甲双胍和吡格列酮。（3）心血管安全性良好但心血管获益不明确的降糖药物：  二肽基肽酶-4抑制剂（DPP-4i）、磺脲类药物（格列美脲、格列齐特）、甘精胰岛素或德谷胰岛素、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）以及其他GLP-1 RA（利司那肽、艾塞那肽）。（4）未进行心血管安全性评估的降糖药物：  其他胰岛素和其他磺脲类药物。2.4 不同类型冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理要点（1）ACS患者住院期间应检测HbA1c，并密切监测血糖。（2）ACS患者如临床状况比较稳定、进食规律且无使用药物的禁忌证，入院后可考虑继续应用既往使用的口服降糖药物或GLP-1 RA，其他情况建议以皮下注射胰岛素为主。（3）对于CCS合并2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，若无禁忌证，应启动具有明确心血管获益的GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和（或）SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）治疗。合并心力衰竭的患者应优先考虑SGLT2i，合并超重或肥胖的患者应优先考虑GLP-1 RA。（4）胰岛素是PCI围术期控制血糖的首选方案。对于择期手术患者，在时间允许的情况下，可根据患者情况调整其他降糖药物。（5）对于有特殊情况（如妊娠）或诊断、治疗和管理存在困难的冠心病合并2型糖尿病患者，应及时启动多学科会诊。2.4.1  基本原则和路径图2.4.1.1   ACS患者ACS患者急性期血糖管理的基本原则是控制高血糖，同时避免低血糖。住院期间检测HbA。并密切监测血糖，以便区分糖尿病和应激性高血糖；如血糖水平>13.9mmol/L，要注意检测尿糖和尿酮体”。ACS患者急性期血糖受多种因素的影响，存在巨大的个体差异。在临床实践中，应结合患者具体情况来综合判断和选择治疗方案。如患者临床状况比较稳定、进食规律且无使用药物的禁忌证，入院后可考虑继续应用其入院前已经使用的口服降糖药物或GLP-1RA，其他情况建议以皮下注射胰岛素为主。

2.4.1.2   CCS患者

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2.4.1.3   PCI围术期患者

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2.4.2  多学科会诊2.4.3  长期随访2.5  具有明确心血管获益的降糖药物应用实践要点（1）具有明确心血管获益的GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）在用于临床时，应排除禁忌证，注意剂量的滴定，起始治疗时调整其他药物，并长期监测和随访，积极处理治疗过程中的不良反应。（2）GLP-1 RA和SGLT2i联用时有协同增效作用，可降低心血管事件风险，不增加严重低血糖风险。2.5.1   GLP-1 RA2.5.1.1  禁忌证  GLP-1 RA禁用于对GLP-1 RA过敏的患者、妊娠或哺乳期患者以及有甲状腺髓样癌或2型多发性内分泌腺瘤综合征病史或家族史的患者。此外，对于伴胃轻瘫或既往接受过胃部手术者、有胰腺炎病史或伴增殖性糖尿病视网膜病变者，应评估治疗的获益和风险，谨慎使用GLP-1 RA。2.5.1.2   GLP-1 RA剂量的滴定  重度肾功能不全（肌酐清除率为15～<30 ml/min）患者可以使用司美格鲁肽、度拉糖肽和利拉鲁肽，但终末期肾病（肌酐清除率<15 ml/min）患者不推荐使用。在用药过程中，建议在患者可耐受的情况下，将GLP-1 RA逐渐增加至心血管获益剂量。LEADER研究证实，利拉鲁肽1.8 mg（1次/d）具有心血管获益；SUSTAIN-6研究显示，司美格鲁肽0.5mg或1.0 mg（1次/周）治疗对主要不良心血管事件及其各组分发生风险的下降幅度相似。REWIND研究证实，度拉糖肽1.5 mg（1次/周）具有心血管获益。2.5.1.3  起始治疗时其他药物的调整  （1）其他降糖药物调整：  GLP-1RA和DPP-4i在作用机制上存在重叠，不建议二者联用，在启动GLP-1 RA治疗之前应停用DPP-4i。其他需调整的降糖药物主要为磺脲类药物和胰岛素。对于使用磺脲类药物的患者，应考虑在启动GLP-1 RA治疗时停药，尤其是当基线HbA1c≤7.5%或患者在任何HbA1c水平出现低血糖时。如HbA1c介于7.6%～8.5%之间，则先将磺脲类药物剂量减少50%；如HbA1c>8.5%，则维持当前剂量的磺脲类药物治疗；之后随着患者HbA1c水平接近个体化目标值，有可能停用磺脲类药物。对于使用胰岛素治疗的患者，如在启动GLP-1 RA治疗前基线HbA1c不超过目标值或出现低血糖，建议将基础胰岛素剂量减少20%～30%。对于使用较高剂量胰岛素或每日多次注射胰岛素的患者，心内科医师可考虑推迟启动GLP-1 RA治疗，将患者转诊至内分泌科医师，由其考虑治疗转换。（2）心血管药物调整：  司美格鲁肽和利拉鲁肽主要代谢途径是蛋白质降解，体外研究已证实，与常用心血管药物（如地高辛、华法林、阿托伐他汀等）联用并未出现任何与临床相关的吸收延迟，因此无需调整剂量。2.5.1.4  常见不良反应及处理原则 GLP-1 RA极少发生低血糖，除非与磺脲类药物或胰岛素同时使用。GLP-1 RA最常见的不良反应为胃肠道不适，呈剂量依赖性，可随治疗时间延长而减轻。当患者出现胃肠道症状后，应进行综合评估：对于短期或轻度胃肠道不良反应，可通过少量多餐和避免油炸或油腻食物来减轻症状；对于持续存在或更严重的胃肠道不良反应，应暂停GLP-1 RA剂量递增，并根据患者情况减少GLP-1 RA剂量或换用其他GLP-1 RA，甚至停用GLP-1 RA，直至不良反应消失，然后考虑恢复GLP-1 RA治疗。应用GLP-1 RA时可能会出现的注射部位不良反应包括红斑、皮疹和皮下结节，可通过轮换注射部位来预防。2.5.1.5  患者监测和随访对于接受GLP-1 RA治疗的患者，在随访时应注意监测胃肠道不良反应，评估患者长期治疗的依从性。2.5.2   SGLT2i2.5.2.1  禁忌证SGLT2i的禁忌证包括：  有已知过敏反应或其他不良反应；妊娠和哺乳； 0eGFR<20 ml/（min·1.73 m2）；症状性低血压或收缩压<95mmHg。2.5.2.2   SGLT2i的目标使用剂量SGLT2i的目标剂量为：  达格列净10mg/d、恩格列净10mg/d、卡格列净100 mg/d、索格列净200mg/d、艾托格列净5mg/d。根据患者的基线血压、血容量、血糖、肾功能等因素，起始治疗时药物剂量可酌情减半。2.5.2.3  起始治疗时其他药物的调整（1）其他降糖药物调整：  磺脲类药物和胰岛素增加低血糖风险，因此，在启用SGLT2i时，建议减少磺脲类药物剂量或停用磺脲类药物，减少胰岛素剂量。（2）心血管药物调整：  SGLT2i可诱导渗透性利尿，并可导致易感患者出现低血压，因此建议在用药过程中根据血压/肾功能调整肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂剂量，减少利尿剂剂量。卡格列净和索格列净可能会增加地高辛血药浓度，联合用药时需注意监测。2.5.2.4  常见不良反应及处理原则（1）泌尿生殖道感染：（2）非高血糖性糖尿病酮症酸中毒：少见。2.5.2.5  患者监测和随访根据应用SGLT2i过程中可能会出现的不良反应，建议在启动SGLT2i治疗后监测eGFR、血容量、血压、尿常规、血糖、体重等指标以及进行下肢体检，必要时还可考虑进行动脉血气分析。2.5.3   GLP-1 RA与SGLT2i联用GLP-1 RA和SGLT2i具有独立于降糖作用的心血管保护作用，且机制互补，这为二者联用提供了可能。2.6  冠心病合并2型糖尿病患者的非降糖治疗要点对于冠心病合并2型糖尿病患者，除降糖治疗外，也应关注冠心病的其他基础治疗，包括抗血小板、降压、降脂、抗心肌缺血治疗等。2.6.1  抗血小板治疗  CCS患者需长期服用小剂量阿司匹林，若不能耐受，可考虑以氯吡格雷替代；对于ACS或PCI术后患者，建议接受双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）至少12个月。2.6.2  降压治疗  2型糖尿病合并心血管疾病患者的降压目标为<130/80mmHg，若不能耐受，可放宽至<140/90mmHg。降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg或单药治疗未达标者，应接受联合降压治疗。2.6.3  降脂治疗  冠心病合并2型糖尿病患者的降脂药物首选中等强度他汀类药物，但应注意监测血糖。降脂治疗以低密度脂蛋白胆固醇<1.4mmol/L且较基线降低50%为首要目标、非高密度脂蛋白胆固醇<2.2mmol/L为次级目标。2.6.4  抗心肌缺血治疗  （1）β受体阻滞剂（2）硝酸酯类药物（3）钙拮抗剂

尽管降糖药物在心血管疾病治疗中取得了突破性进展，但临床实践中仍存在诸多问题。首先，ACS患者血糖管理的循证证据较少，亟需更多临床研究来探索降糖启动时机、最佳降糖方案和治疗目标等管理策略。其次，国外已有研究证实，GLP-1 RA在非糖尿病的肥胖合并心血管疾病人群中有获益，但其中仅纳入了少量亚裔受试者，仍需开展大规模中国人群研究，以进一步验证其获益。此外，除GLP-1 RA和SGLT2i外，不同类型降糖药物和不同联合用药方案在心血管疾病患者中应用的有效性和安全性尚需明确。最后，中国不同年龄段的冠心病合并糖尿病患者尤其老年患者的相关降糖证据有限。对于上述问题，需要进一步开展临床试验和真实世界研究进行探索、积累证据。

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